Hipoglusemiantes Orales y Agentes tiroideos

HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Los hipoglucemiantes orales se dividen en tres grupos diferentes por sus características
químicas y farmacológicas:
1- INSULINOSECRETORES: Sulfonilureas y meglitinidas (repaglinida y nateglinida).
2- INSULINOSENSIBILIZADORES: Biguanidas (metformina) y tiazoniledionas.
3- INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASA: acarbosa.
SULFONILUREAS
Mecanismos de acción y efectos principales:
- Estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran su utilización periférica
- Para actuar necesitan que haya capacidad de secreción endógena de insulina.
- Útil en diabéticos tipo 2 sin sobrepeso y evolución de la enfermedad menor de 5 años que
no responden al tratamiento dietético.
Considerando la vida media y duración de la actividad terapéutica, las sulfonilureas se pueden
dividir en:
- Acción rápida: Glipizida
- Acción intermedia: Glibenclamida, Glicazida.
- Acción prolongada: Clorpropamida, Glimepirida.
- Generalmente se administran 30 minutos antes del almuerzo y cena, y si es necesario se
agrega una tercera dosis antes del desayuno.
- Se inicia el tratamiento con dosis mínimas diarias, y se incrementa cada semana hasta
conseguir el control glucémico.
- En pacientes con edad avanzada, se aconseja utilizar sulfonilureas de menor duración:
glipizida, glicazida.
- Si se presenta insuficiencia hepática leve: glipizida.
Efectos secundarios:
- Más frecuente: hipoglucemias. Este hecho es más frecuente con las sulfonilureas con
mayor tiempo de acción, en pacientes con edad avanzada o con insuficiencia hepática o
renal o por interacción con otros medicamentos.
- Aumento de peso
- Reacciones cutáneas: exantemas, eritemas, fotosensibilización, dermatitis exfoliativa
- Manifestaciones gastrointestinales: náuseas, vómitos,y rara vez diarreas.
- Intolerancia al alcohol: se observa con la clorpropamida y se caracteriza por un rápido
enrojecimiento facial después de la ingesta de alcohol con sensación de calor y a veces
cefaleas, disnea y taquicardia.
- Hiponatremia: también puede ser producida por la clorpropamida.
Efectos tóxicos:
Las reacciones tóxicas son alteraciones funcionales u orgánicas en relación a una dosis excesiva o
prolongada, las cuales no desaparecen al suprimir el fármaco necesitando un tratamiento especial:
- Alteraciones hepáticas: se han descripto con clorpropamida en dosis altas. El cuadro se
presenta como una ictericia transitoria producida por una colestasis intrahepática.
- Alteraciones hematológicas: son raras, pudiéndose presentar trombocitopenia, leucopenia
y ocasionalmente agranulocitosis y pancitopenia.
MEGLITINIDAS
Repaglinida y Nateglinida.
Mecanismos de acción y efectos principales:
- Producen una liberación postprandial de insulina a través de un receptor diferente al de las
sulfonilureas.
Criterios de utilización:
- La respuesta insulinosecretora se caracteriza por ser rápida y de corta duración, por lo cual
son ideales para el control de las glucemias posprandiales y tienen menor riesgo de
hipoglucemias que las sulfonilureas.
- La Repaglinida es mas potente que la Nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que
omitan las dosis si se saltean una comida, debido a que producen una liberación rápida de
insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia.
- Pueden ser utilizados en pacientes ancianos y con insuficiencia renal, pero no deben
utilizarse en pacientes con falla hepática.
- La dosis inicial recomendada de repaglinida es de 0,5 mg, 15-30 minutos antes de cada
comida. Si han recibido otros hipoglucemiantes orales, la dosis inicial recomendada es de
1 mg. Dosis máxima 4 mg en cada toma, hasta un total de 16 mg/dia. En el caso de la
nateglinida, la dosis habitual es de 120 mg antes de las comidas principales, no debiendo
ser ingerida cuando por algún motivo el paciente suspenda la alimentación para evitar el
riesgo de hipoglucemias.
Efectos secundarios:
- Son similares a los de las sulfonilureas. Los más frecuentes son: hipoglucemias, trastornos
gastrointestinales, alergias que suelen manifestarse como hipersensibilidad cutánea.
BIGUANIDAS
Metformina
Mecanismos de acción:
- Mejora la utilización de insulina a nivel periférico y disminuye la glucogénesis hepática.
- Disminuye la absorción intestinal de la glucosa
- Tiene un efecto anorexígeno moderado.
Criterios de utilización:
- Es el fármaco de elección en pacientes con sobrepeso u obesidad.
- No produce aumento de peso y es el único antidiabético oral que demostró una reducción
de las complicaciones macrovasculares a largo plazo.
- No está indicado en diabéticos con: insuficiencia renal, hepática, enfermedad
cardiovascular o respiratoria severa.
- La dosis aconsejada es de 500- 2000 mg/dia. Iniciar el tratamiento con la dosis mínima. Se
administra por vía oral, preferentemente después de las comidas.
Efectos secundarios:
- Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los
pacientes. La misma es dosis dependiente autolimitada y transitoria. Nunca produce
hipoglucemia en normoterapia.
- Menos habituales son las reacciones cutáneas y la acidosis láctica.
TIAZOLINEDIONAS (Glitazonas)
Existen dos: Pioglitazona y Rosiglitazona.
Mecanismos de acción y efectos principales:
- Aumentan la captación y utilización de la glucosa a nivel periférico, por lo que aumentan la
sensibilidad a la insulina, y en menor grado reducen la glucogénesis hepática.
- Su efectividad es inferior a la de las sulfonilureas y la metformina.
Criterios de utilización:
- Su principal indicación sería como combinación en pacientes con Diabetes tipo 2 en los
que fracasa la monoterapia con metformina o sulfonilureas.
- En tratamiento como monoterapia es menos efectivo que las sulfonilureas y la metformina.
- La dosis habitual con rosiglitazona es de 4 mg y con pioglitazona de 15 mg/dia. Se
administra en cualquier momento del día.
Efectos secundarios:
- Producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación
insuficiencia cardiaca o edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso.
- No producen hipoglucemias.
- Gastrointestinales y hematológicos leves.
- La Rosiglitazona aumenta el colesterol total, LDL, y HDL, mientras que la Pioglitazona solo
aumenta el HDL y reduce los triglicéridos.
INHIBIDORES DE LA ALFA DISACARIDASA
Mecanismo de acción:
- Los inhibidores de la alfa disacaridasa se unen de forma competitiva a los hidratos de
carbono, impidiendo la fijación de estas enzimas (glucoamilasa, sucrasa, maltasa). Esto se
traduce en que interfieren en la degradación de los oligosacáridos en monosacáridos, y por
lo tanto, en la digestión de los hidratos de carbono.
- Su utilidad clínica está en la absorción más lenta de los hidratos de carbono, lo que
ocasiona una disminución de las hiperglucemias postprandiales.
- Disminuyen las hipertrigliceridemias postprandiales.
Criterios de utilización:
- Son útiles en diabéticos tipo 2, obesos y no obesos, que presentan hiperglucemia
posprandial con hiperglucemias basales moderadas.
- Los comprimidos se deben ingerir enteros, inmediatamente antes del desayuno, almuerzo
y cena.
- Se puede utilizar asociada a sulfonilureas, biguanidas e insulina.
- La dosis media es de 150 mg/dia, y la dosis máxima diaria es de 300 mg.
Efectos secundarios:
- Son bastante frecuentes los trastornos gastrointestinales (flatulencia, dolor abdominal,
diarreas). Su intensidad se relaciona con la dosis y consumo de azúcares, edulcorantes,
legumbres y verduras.

Las insulinas :pueden ser de procedencia animal (porcina o bovina) y de procedencia humana (humana semisintética y humana recombinante). Actualmente las más usadas son las de origen humano ya que además de ser absorbidas más rápidamente, causan menos reacciones alérgicas.(
TIPOS DE INSULINA
Existen diversos preparados de insulina los cuales varían de acuerdo con el inicio de acción, periodo necesario para el efecto máximo y duración de la acción. De esta manera estos productos se clasifican en tres grupos:
1) insulina de corta y rápida acción.
2) insulina de acción intermedia.
3) insulina de acción prolongada.
Para propósitos terapéuticos, las dosis y concentraciones de insulina son expresadas en unidades (U). Casi todas las preparaciones comercializadas en soluciones se encuentran a una concentración de 100 U/ml, lo que es alrededor de 3,6 mg de insulina por mililitro (0,6 mM). Los viales de insulina tienen un volumen de 10 ml.(11,15)
1. Insulinas de acción rápida: pertenecen la insulina regular (también llamada normal o soluble) y la Lispro. Habitualmente se inyectan por vía subcutánea, pero son las únicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por vía endovenosa, logrando un efecto prácticamente inmediato y también pueden aplicarse vía intramuscular.
La insulina regular es insulina natural, su efecto sólo dura 6 - 8 horas y su aspecto es claro y transparente. La insulina Lispro también es transparente y se diferencia de la regular en que su comienzo de acción es más rá-pido y su efecto dura algo menos
2. Insulinas de acción intermedia: modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su absorción y, por lo tanto, su tiempo de acción.
Son de aspecto lechoso y se administran únicamente por vía subcutánea, nunca por vía IV. Las dos preparaciones usadas con mayor frecuencia son la insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensión de zinc. La NPH es una suspensión de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer fosfato. La insulina lenta es una mezcla de insulina cristalizada (ultralenta) y amorfa (semilenta) en un buffer de acetato
3. Insulinas de acción prolongada: dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta (suspensión insulina zinc extendida), la cual tiene un comienzo y pico de acción muy lento. Se emplean muy poco.(15)
Recientemente se introdujo la insulina Glargina, análogo de larga acción cuya estructura induce su precipitación y enlentece su absorción, lo cual permite niveles basales y constantes de insulina por un periodo de 24 horas con el fin de imitar la secreción normal de insulina por el páncreas. Es transparente y acuosa.
ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
La administración de insulina es el tratamiento para los pacientes con DM tipo I, tipo II que no tienen un adecuado control con hipoglicemiantes orales y/o dieta, para los pacientes con diabetes post pancreatectomía y diabetes gestacional. Por lo general se inyecta por vía sub cutánea , ya que este tejido la absorbe de forma gradual. También puede administrarse por vía IV en condiciones agudas como la cetoacidosis diabética, hiperglicemia, síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, estadios infecciosos graves y en el manejo perioperatorio de algunos pacientes diabéticos tipo II. Las inyecciones intramusculares se utilizan excepcionalmente, ya que son dolorosas y la insulina se absorbe más rápidamente.

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo ocurre cuando la glándula tiroidea no es suficientemente activa. O no está produciendo las hormonas tiroideas suficientes para mantener el metabolismo del cuerpo normal.
Las causas
La causa más común de hipotiroidismo es un desorden conocido como tiroiditis o inflamación de la glándula tiroidea, se llama enfermedad de Hashimoto. Esta enfermedad hace que las defensas naturales del cuerpo o sistema inmune actúen contra las células en la glándula tiroidea en forma equivocada, puede disminuir la capacidad de la tiroides de producir las hormonas.
El Hipotiroidismo también puede ser el resultado de una dieta que no tenga suficiente yodo. Se piensa que la dieta de la mayoría de los americanos tiene bastante yodo debido al uso de sal yodatada.
Los síntomas
del hipotiroidismo son de inicio lento o insidioso. Usted puede tener la enfermedad pero no puede tener ningún síntoma durante meses o años. Los síntomas más comunes de hipotiroidismo son:
Fatiga o debilidad
Ganancia de peso
La pérdida de apetito
Cambio en los periodo menstruales
Pérdida del apetito sexual
Sensación de frío cuando otros no tienen
Estreñimiento
Dolores musculares
Edema o hinchazón alrededor de los ojos
Uñas quebradizas
Pérdida de cabello Si los exámenes de laboratorio muestran niveles de la hormona normales, alguna otra condición puede estar causando sus síntomas.
Tratamiento
En la mayoría de los casos, el hipotiroidismo se trata con medicación que contiene la hormona tiroidea. La dosis de la medicación se aumenta gradualmente hasta alcanzar un nivel normal en la sangre.
La mayoría de las personas con hipotiroidismo tiene que tomar la hormona para el resto de sus vidas. Las dosis pueden ser cambiadas de vez en cuando. El nivel de la hormona en la sangre se debe verificar regularmente.
Hipertiroidismo
El Hipertiroidismo se presenta cuando la glándula tiroidea está produciendo demasiada hormona. Esto causa un metabolismo acelerado.
La causa más común de hipertiroidismo es un desorden conocido como la enfermedad de Graves. Afecta más a menudo a mujeres entre las edades de 20 y 40 años. Una señal tardía de la enfermedad de Graves es a menudo una mirada fija, con ojos desorbitados o salidos (exoftalmos).
El Hipertiroidismo también puede ser resultado de la sobre medicación.
Tomar demasiada hormona tiroidea para el tratamiento del hipotiroidismo puede llevar a los síntomas de una tiroides hiperactiva.
Las porciones de tiroides llamados nódulos calientes son otra causa. Estas áreas producen el exceso de la hormona tiroidea.
Los síntomas más comúnes de hipertiroidismo son:
Fatiga
Pérdida de peso
El nerviosismo
Latido rápido del corazón (taquicardia).
Aumento de la sudoración.
Sensación de calor cuando otros no lo tienen
Cambios en los periodo menstruales
Evacuaciones frecuentes
Temblores A veces una condición llamada tormenta tiroidea puede desarrollarse en las mujeres con hipertiroidismo que también tienen otro problema de salud (como una infección mayor).
La tormenta tiroidea es una condición que puede causar fiebre, aumento excesivo de la frecuencia cardiaca, y alteraciones cerebrales (como confusión, inquietud, y coma).
El tratamiento para el hipertiroidismo consiste en bajar la cantidad de hormona tiroidea y controlar sus síntomas.
Los medicamentos antitiroideos pueden usarse para reducir la cantidad de hormona que su cuerpo está produciendo. Los medicamentos conocidos como beta bloqueadores controlan los latidos del corazón.
Si estos medicamentos no ayudan, su doctor puede pensar en el tratamiento con altas dosis de yodo radiactivo para destruir partes de la glándula tiroidea.
En algunos casos, puede necesitarse cirugía para retirar la glándula.

La levotiroxina
Pertenece a un grupo de medicamentos denominados hormonas tiroideas.
Este medicamento está indicado en:
- Tratamiento de reemplazo o sustitución en caso de mal funcionamiento de la glándula tiroides, o falta de funcionamiento de ésta como en el caso de enfermedades tales como: cretinismo (enfermedad congénita caracterizada por detención del desarrollo físico y psíquico), mixedema (deficiente funcionamiento de la glándula tiroidea que produce un edema duro extendido a cara y extremidades), bocio no tóxico (abultamiento en la parte anterior del cuello debido a un aumento del tamaño de la glándula tiroides en este caso sin exceso de hormonas tiroideas) o hipotiroidismo en general (falta de hormonas tiroideas) (incluyendo estados hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en la vejez).

Terapia de yodo radioactivo (I -131).
La terapia de yodo radioactivo I-131, es un tratamiento para la actividad excesiva de la glándula tiroides, hipertiroidismo.
El yodo radioactivo (I-131), un isótopo del yodo que emite radiación, se usa con fines médicos. Cuando se traga una pequeña dosis de I-131, el mismo es absorbido hacia el torrente sanguíneo en el tracto gastrointestinal y es concentrado desde la sangre por la glándula tiroides, donde comienza a destruir las células de la glándula, puede ser utilizado también para tratar el cáncer de tiroides.
El tratamiento : casi siempre se lleva a cabo en forma ambulatoria debido a que la dosis requerida es relativamente pequeña.
Se traga en una sola dosis, en cápsula o en forma líquida, y es absorbido rápidamente hacia el torrente sanguíneo en el tracto gastrointestinal y concentrado a desde la sangre por la glándula tiroides, donde comienza a destruir las células de la glándula.
Si bien la radioactividad de este tratamiento permanece en la tiroides por algún tiempo, disminuye en gran medida luego de unos días.
El efecto de este tratamiento de la glándula tiroides generalmente se manifiesta en aproximadamente uno o tres meses, con la manifestación máxima de beneficios luego de un período de tres a seis meses posteriores al tratamiento.
Por lo general, una sola dosis resulta exitosa para el tratamiento de hipertiroidismo. Sin embargo, en raras ocasiones, se necesita un segundo tratamiento.
Los pacientes podrían experimentar algún dolor en la tiroides, parecido a un dolor de garganta, luego de la terapia de I-131. Debe pedirle a su médico que le recomiende un analgésico de venta libre para tratar este dolor, si es que ocurre.

Pueden aparecer efectos secundarios permanentes a causa del procedimiento
Es muy probable que se destruya una parte o casi toda la glándula tiroides con este procedimiento. Como las hormonas producidas por la tiroides son esenciales para el metabolismo, la mayor parte de los pacientes necesitarán tomar píldoras para la tiroides por el resto de sus vidas después del procedimiento.
Las píldoras para la tiroides no son caras y en general se le indicará a los pacientes que tomen una por día.
Esencialmente no existen otros efectos secundarios permanentes de este procedimiento.