viernes, 28 de mayo de 2010

ANTIVIRALES

Los avances en la quimioterapia de las enfermedades virales son mucho menores que los alcanzados en el tratamiento de las infecciones bacterianas, están disponibles sólo unos pocos agentes antivirales de valor clínico demostrado. Un análisis de los problemas asociados al desarrollo de estos medicamentos muestra que:

Los virus son parásitos intracelulares obligados que utilizan muchas vías bioquímicas y metabólicas de las células hospederas infectadas.
Ha resultado difícil alcanzar una actividad antiviral útil sin afectar el metabolismo normal de la célula infectada, causando también efectos tóxicos en células no infectadas.
El diagnóstico temprano de la infección viral es crucial para garantizar una terapia antiviral efectiva, debido a que una vez que los síntomas aparecen, numerosos ciclos de multiplicación viral ya han ocurrido y la duplicación comienza a disminuir.
Como la mayoría de las enfermedades virales son bastante comunes, relativamente benignas y autolimitadas; el índice terapéutico (relación eficacia/toxicidad) debe ser elevado para que un tratamiento sea aceptable.
MECANISMOS DE ACCIÓN:Los virus pueden ser divididos en 2 grandes grupos sobre la base de si contienen DNA o RNA en sus ácidos nucleicos.
El análisis de estos ácidos nucleicos virales y las proteínas por ellos codificadas han proporcionado a los científicos un sitio potencial para blanco de las drogas antivirales.
Muchas de las proteínas- diana son componentes no estructurales del virus.
Para comprender el mecanismo de acción de las drogas, es necesario considerar el ciclo vital completo de un virus típico, que puede ser desglosado en 5 pasos o etapas

Adhesión.
Penetración. Pérdida del revestimiento.
Duplicación del genoma viral, duplicación de las proteínas virales.
Ensamblaje o armadura.
Liberación.
QUIMIOTERAPIA COMBINADA:El empleo de combinaciones de esas drogas al actuar en diferentes pasos del ciclo de multiplicación, pueden resultar en una inhibición sinérgica significativa del virus con reducción de su toxicidad celular y resistencia a las drogas. Combinaciones de análogos de nucleósidos (como aciclovir y zidovudina) o un análogo de nucleósido con un interferón están resultando alternativas muy útiles a la monoterapia.
EMPLEO CLÍNICO:La terapia antiviral efectiva es importante especialmente para los enfermos inmunocomprometidos, pero el tratamiento de los menos afectados (infecciones virales comunes adquiridas en la comunidad), es también un objetivo deseable.
ACICLOVIR:
Activo in vitro e in vivo contra los tipos 1 y 2 de herpes virus, y el virus de la varicela-zóster, su toxicidad es baja para las células infectadas del hombre y los mamíferos.
INDICACIONES
Herpes virus genital (infección primaria),Herpes virus genital recurrente, Herpes virus oro-labial, Encefalitis por herpes virus, Herpes zóster, Otros usos: Profilaxis en pacientes con trasplante de médula ósea con anticuerpos positivos para herpes virus en el período inmediato; también puede reducir la intensidad de la enfermedad por citomegalovirus en trasplantados (receptores de órganos sólidos), Infecciones por virus de varicela-zóster, Herpes zóster oftálmico.
POSOLOGÍA:
Adultos con función renal normal
Infecciones por herpes virus simple tipo I: un comprimido (200 mg) 5 veces al día, cada 4 horas omitiendo la dosis nocturna durante 5 días.
En pacientes inmunodeprimidos 400 mg 5 veces al día.
Para la supresión de las recurrencias en pacientes inmunocompetentes: 200 mg 4 veces al día cada 6 horas o 400 mg cada 12 horas.
Interrumpir el tratamiento cada 6-12 meses para observar evolución.
Profilaxis en pacientes inmunocomprometidos: 200 mg 4 veces al día.
En pacientes con depresión inmunológica grave la dosis se puede duplicar.
Infecciones por herpes zóster. En general requieren de dosis mayores que en el herpes virus: 800 mg 5 veces al día es suficiente para la mayoría de las infecciones en huéspedes inmunocomprometidos incluyendo la fase oftálmica. La vía IV se calcula a 10 mg/kg 3 veces al día para inmunodeprimidos.
El tratamiento oral es adecuado para pacientes con zonas y bajo riesgo de diseminación, así como en aquéllos con HIV o que reciben dosis bajas de esteroides.
Niños
Los mayores de 2 años emplearán las dosis de los adultos.
Los menores de 2 años emplearán la mitad de la dosis de los adultos.
El aciclovir parenteral se debe administrar por vía IV exclusiva. Se emplea para las infecciones por herpes virus en pacientes inmunodeprimidos.
La dosis es de 5 mg/kg en infusión en 1 hora, que se repite cada 8 horas hasta una dosis total de 15 mg/kg/día durante 7 días.
Con este esquema se ha obtenido una mejora de las lesiones clínicas en las primeras 48 horas, y una remisión total en 7 días. Para las formas diseminadas o encefalitis se duplicará esta dosis en el tiempo (14 días).
Las lesiones mucocutáneas en pacientes inmunocomprometidos se tratan a 250 mg/m2 de superficie corporal IV en infusión (1 hora) cada 8 horas durante 7 días.
ACICLOVIR TÓPICO:
Infecciones oculares. Indicado en pacientes con conjuntivitis y/o queratitis por herpes simple.
La crema se aplica localmente en las lesiones cutáneo-mucosas 5 veces al día. Si no mejora, continuar 5 días más. No aplicar en los ojos.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes con hipersensibilidad conocida al aciclovir,Embarazo,Lactancia.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
La administración simultánea con provenecid aumenta la vida media del aciclovir.
Los medicamentos que alteran la función renal podrían modificar la farmacocinética del aciclovir.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Pueden aparecer náuseas y cefalea con dosis orales elevadas (800 mg 4-5 veces/día). La vía IV puede causar deterioro de la función renal, Son raros los efectos adversos neurológicos (vértigos, confusión, letargo, delirio), pueden elevarse las cifras de bilirrubina, enzimas hepáticas, azoados plasmáticos. Su administración IV puede producir flebitis en el sitio de inyección.
GANCICLOVIR:
INDICACIONES:
Infecciones por citomegalovirus (CMV) que pongan en peligro la vida o afecten gravemente la visión de pacientes inmunodeficientes (SIDA, trasplante de órganos, quimioterapia anticancerosa.
Las infecciones antes mencionadas incluyen: retinitis, colitis, esofagitis, gastroenteritis y neumonías.
En los pacientes con trasplantes de médula ósea se emplea habitualmente en combinación con gamma-globulina CMV específica.
Preventivo en pacientes receptores de órganos con riesgo elevado de desarrollar la infección.
Tiene un rol potencial en otras infecciones graves por CMV como la mononucleosis en adultos inmunocomprometidos.
POSOLOGIA:
Tratamiento inicial 5 mg/kg IV en infusión en una hora cada 12 horas (10 mg/kg/día) durante 2 ó 3 semanas.
Tratamiento de mantenimiento
El 5 por ciento de los pacientes tratados pueden hacer una recaída en cuanto el medicamento es suspendido.3 Se emplea entonces a 6 mg/kg/día durante 5 días a la semana; o 5 mg/kg/día los 7 días de la semana si no se ha restaurado la función inmune.
Tratamiento precoz-preventivo
Dosis de carga: 5 mg/kg cada 12 horas 1 ó 2 semanas.
Dosis de mantenimiento: 6 mg/kg/día 5 días a la semana; 5 mg/kg/día diariamente.
A los pacientes en régimen dialítico se recomienda 1,25 mg/kg/día justo después de la sesión.
El tratamiento con ganciclovir debe ser supervisado por una unidad especializada y con experiencia en su empleo.
CONTRAINDICACIONES: Embarazo, Lactancia, Hipersensibilidad al fármaco o al aciclovir.
EFECTOS SECUNDARIOS:
neutropenia, trombocitopenia, anemia, fiebre, rash cutáneo. Otros efectos menos frecuentes: escalofríos, edemas, malestar.
Cardiovasculares: arritmias, hipertensión, hipotensión.
Sistema nervioso: sueños delirantes, ataxia, confusión, mareos, parestesias, nerviosismo, temblores.
Digestivos: náuseas, vómitos, anorexia, diarreas, cólicos.
Respiratorios: disnea.
Renales: hematuria, aumento de azoados.
Locales: flebitis, inflamación.
Laboratorio: alteraciones en la función hepática, disminución de la glucemia.
Es potencialmente teratogénico y carcinogénico.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Su administración junto a la zidovudina puede producir neutropenia.
Tiene efectos tóxicos aditivos con: dapsona, pentamidina, fluorcitocina, vincristina, trimetoprín, sulfamidas.
Su administración junto a imipenemcilastatina puede desencadenar convulsiones generalizadas.
GANCICLOVIR
INDICACIONES:

Infecciones por citomegalovirus (CMV) que pongan en peligro la vida o afecten gravemente la visión de pacientes inmunodeficientes (SIDA, trasplante de órganos, quimioterapia anticancerosa.
Las infecciones antes mencionadas incluyen: retinitis, colitis, esofagitis, gastroenteritis y neumonías.
En los pacientes con trasplantes de médula ósea se emplea habitualmente en combinación con gamma-globulina CMV específica.
No se ha comprobado la eficacia y seguridad del medicamento en el tratamiento de infecciones de menor gravedad.
Preventivo en pacientes receptores de órganos con riesgo elevado de desarrollar la infección.
No está indicado en las infecciones congénitas o neonatales por CMV, ni en sujetos inmunocompetentes.
Tiene un rol potencial en otras infecciones graves por CMV como la mononucleosis en adultos inmunocomprometidos.
POSOLOGIA:
Tratamiento inicial
5 mg/kg EV en infusión en una hora cada 12 horas (10 mg/kg/día) durante 2 ó 3 semanas.
Tratamiento de mantenimiento
El 50 por ciento de los pacientes tratados pueden hacer una recaída en cuanto el medicamento es suspendido.32 Se emplea entonces a 6 mg/kg/día durante 5 días a la semana; o 5 mg/kg/día los 7 días de la semana si no se ha restaurado la función inmune.
Tratamiento precoz-preventivo
Dosis de carga: 5 mg/kg cada 12 horas 1 ó 2 semanas.
Dosis de mantenimiento: 6 mg/kg/día 5 días a la semana; 5 mg/kg/día diariamente.
A los pacientes en régimen dialítico se recomienda 1,25 mg/kg/día justo después de la sesión.
El tratamiento con ganciclovir debe ser supervisado por una unidad especializada y con experiencia en su empleo.
CONTRAINDICACIONES: Embarazo, Lactancia, Hipersensibilidad al fármaco o al aciclovir.
EFECTOS SECUNDARIOS:
neutropenia, trombocitopenia, anemia, fiebre, rash cutáneo. Otros efectos menos frecuentes:
Generales: escalofríos, edemas, malestar.
Cardiovasculares: arritmias, hipertensión, hipotensión.
Sistema nervioso: sueños delirantes, ataxia, confusión, mareos, parestesias, nerviosismo, temblores.
Digestivos: náuseas, vómitos, anorexia, diarreas, cólicos.
Respiratorios: disnea.
Renales: hematuria, aumento de azoados.
Locales: flebitis, inflamación.
Laboratorio: alteraciones en la función hepática, disminución de la glucemia.
Es potencialmente teratogénico y carcinogénico.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Su administración junto a la zidovudina puede producir neutropenia.
Tiene efectos tóxicos aditivos con: dapsona, pentamidina, fluorcitocina, vincristina, trimetoprín, sulfamidas.
Su administración junto a imipenemcilastatina puede desencadenar convulsiones generalizadas.
EMPLEO EN GRUPOS DE RIESGO:
Embarazadas. Aunque no existen datos obtenidos en humanos, los estudios en modelos animales recomiendan no administrar en este grupo de pacientes debido a que existe un riesgo elevado de embriotoxicidad y fetotoxicidad.
Lactancia. Se desconoce si la droga se excreta con la leche materna; no obstante, por motivos de seguridad, no se debe administrar a la madre que lacta. También por este motivo, la misma se restaurará 72 horas después de la última dosis de ganciclovir.
Niños. La experiencia clínica en niños menores de 12 años es limitada, por lo tanto, se deberán extremar las precauciones en casos pediátricos ante la posibilidad de aparición de un efecto carcinógeno o alteraciones del aparato reproductor a largo plazo.
En todos los casos se debe realizar un análisis exhaustivo y considerar en primer término, la relación riesgos/beneficios.
FOSCARNET:
Es un agente antivírico dotado de un amplio espectro de actividad, de modo que inhibe a todos los virus humanos conocidos del grupo de herpes: virus del herpes simple tipos 1 y 2, virus 6 del herpes humano, virus varicela-zóster, virus de Ebstein-Barr y citomegalovirus.
INDICACIONES:
Infecciones por citomegalovirus, Infecciones por herpes virus y varicela-zóster. Enfermos inmunodeprimidos, especialmente con SIDA o tratamiento supresivo con aciclovir.
POSOLOGÍA:
Adultos
Tratamiento de inducción: en el paciente con función renal normal, se puede administrar en forma de infusiones intermitentes cada 8 horas a la dosis de 60 mg/kg (tabla 2). La dosis de foscarnet debe ajustarse constantemente a la función renal (aclaramiento de creatinina). La duración de cada infusión no debe ser inferior a una hora.
Niños
El foscarnet se acumula en huesos y cartílagos. Dado que la seguridad del foscarnet en niños no ha sido investigada, ni su efecto sobre el desarrollo del esqueleto, solo debe administrarse en esta población cuando el beneficio potencial supere los posibles riesgos.
Debe de administrarse únicamente por vía IV, una solución de la droga en una concentración de 24 mg/mL, deberá de diluirse en dextrosa al 5 % o solución salina fisiológica al 0,9 % en una concentración de 12 mg/mL.
Vena central: la solución de 24 mg/mL puede administrarse sin dilución.
La toxicidad se reduce con la hidratación adecuada; por ello, se recomienda añadir 0,5-1,0 litro de solución salina al 0,9 % a cada infusión intermitente.
Duración del tratamiento: inducción del tratamiento 2 a 3 semanas. El seguimiento dependerá de la respuesta clínica.
Al igual que el ganciclovir, debe restringirse el uso del foscarnet a unidades especializadas con experiencia en su empleo.
CONTRAINDICACIONES:
No administrar en enfermos tratados con pentamidina, Hipersensibilidad al foscarnet, No se recomienda su empleo en embarazadas o madres que lacten, No se recomienda su empleo en pacientes con régimen de hemodiálisis.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Afectación de la función renal, Trastornos electrolíticos: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, formación de quelatos con iones metálicos (Ca, Mg, Fe, Zn).
Sistema nervioso central: ansiedad, nerviosismo, reacción agresiva, psicosis, convulsiones.
Cardiovasculares: hipertensión, hipotensión, alteraciones del ECG.
Otros: fiebre, astenia, fatiga, náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, edemas en miembros inferiores, leucopenia, hemoglobina baja, plaquetopenia, hemorragia, úlceras genitales, función hepática anormal.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Es incompatible con la dextrosa al 30 %, anfotericína B, aciclovir sódico, ganciclovir, cotrimoxazol, vancomicina y soluciones que contengan calcio.
Puede producir un efecto tóxico aditivo con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (anfotericín B, pentamidina, aminoglicósidos).
AMANTADINA
INDICACIONES:
Tiene actividad solamente contra el virus de la influenza A. Acorta la duración de la fiebre y los síntomas respiratorios en pacientes con influenza A si ésta es administrada dentro de las primeras 48 horas del comienzo de la enfermedad.También puede ser usada profilácticamente en grupos de riesgo que no han sido vacunados o en contactos no vacunados durante brotes epidémicos en hospitales y otras instituciones.
POSOLOGÍA:
Profilaxis de la influenza A
Adultos y niños de 9 a 14 años: 100 mg cada 12 horas durante 10 días.
Niños de 1 a 9 años: 4,4 - 8,8 mg/kg/día dividido en 2 ó 3 subdosis (máximo de 150 mg al día).
EFECTOS SECUNDARIOS:
En general se considera poco tóxica
Trastornos neurológicos como ansiedad, insomnio, confusión e incluso alucinaciones, principalmente en ancianos.
Deben evitarse actividades que requieran de la atención del individuo.
La amantadina se acumula en el organismo en pacientes con insuficiencia renal.
Otras: náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, leucopenia (neutropenia), insuficiencia cardíaca.
RIMANTADINA:
Es un análogo estructural de la amantadina, con el mismo espectro de actividad e indicaciones clínicas. Es empleada en los países que integraron la antigua Unión Soviética. Se plantea que es más efectiva que la amantadina contra los virus tipo A de la influenza a iguales concentraciones. Ésta se absorbe más lentamente, por lo que alcanza niveles plasmáticos más bajos y esto explica la presencia de menos manifestaciones de toxicidad.
VIDARABINA:
Ha sido reconocida históricamente como la primera droga autorizada a ser usada por vía sistémica en el tratamiento de las infecciones virales. Se pensó en su eficacia para un grupo de infecciones por herpes virus, incluyendo la encefalitis por HV, la infección neonatal y el herpes zóster en huéspedes inmunodeprimidos.
INDICACIONES:
Actividad contra el virus herpes simple.
Actividad contra otros virus DNA particularmente varicela-zóster y citomegalovirus.
POSOLOGÍA:
Herpes neonatal: 30 mg/kg/día EV en infusión continua en 12 horas durante 10 días.
Queratitis por herpes virus: ungüento oftálmico 5 veces al día.
Herpes zóster diseminado en pacientes inmunocomprometidos: 10 mg/kg/día EV en infusión continua en 12 horas durante 5 a 7 días.
RIBAVIRINA:
Este análogo de nucleósido tiene actividad in vitro contra un número determinado de virus RNA que incluyen el virus sincitial respiratorio, virus de la influenza A, parainfluenza, parotiditis, sarampión, el herpes simple y virus exóticos como el de la fiebre Lassa. El fármaco administrado en aerosol presenta absorción sistémica.
INDICACIONES:
Infecciones graves del tracto respiratorio inferior por el virus sincitial respiratorio en pacientes de alto riesgo El tratamiento es efectivo cuando se inicia en los 3 primeros días.
Infecciones por influenza y parainfluenza en niños y adultos.
Ha sido aprobada para el tratamiento de la hepatitis C en adultos combinados con el interferón.
POSOLOGÍA:
Se administra exclusivamente en forma de aerosol con una concentración final de 20 mg/mL, previa dilución con agua estéril.
El tratamiento se realiza durante 12 a 18 horas al día con un mínimo de 3 días y un máximo de 7 en dependencia de la respuesta clínica.
CONTRAINDICACIONES:
No usarse en niños que requieran ventilación mecánica asistida por la posible precipitación del fármaco en los tubos y válvulas del respirador.
Las mujeres embarazadas o que puedan estarlo, y el personal de salud deben adoptar precauciones especiales para disminuir la exposición a este medicamento por su posible mutagenicidad y teratogenicidad.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Respiratorios: neumonía bacteriana, pneumotórax, apnea.
Cardiovasculares: paro cardíaco, hipotensión, intoxicación por digital.
Hematológicas: la ribavirina se acumula en los hematíes y puede producir una anemia hemolítica reversible con la retirada del medicamento.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
A la solución final de ribavirina no se le debe agregar ningún otro aditivo (broncodilatadores, esteroides, antimicrobianos, mucolíticos).
INTERFERONES:
Son una familia de sustancias naturales con efectos biológicos amplios. El interferón alfa (IFN-a) tiene la mayor actividad antiviral. Ha sido estudiado principalmente como el tratamiento de las infecciones crónicas por los virus de la hepatitis B y C, aunque puede ser usado también para tratar infecciones debidas a otros virus, tales como rinovirus, papilomavirus y retrovirus.
INDICACIONES:
Hepatitis B, Hepatitis C, No se han identificado factores de riesgo que aumenten la probabilidad de una respuesta favorable.
Papilomatosis laringo-traqueal, Condiloma acuminado.
POSOLOGÍA:
Hepatitis B
No existe una pauta terapéutica óptima. Normalmente se usan 2,5 a 5 millones de UI/m2 de SC subcutánea, 3 veces por semana (aunque algunas veces puede ser diaria) durante 6 a 12 meses. Una fase del tratamiento para la hepatitis B con IFN-a incluye su combinación con otros agentes. La vidarabina y su derivado monofosfatado, así como también el aciclovir han sido empleados con éxitos de valor clínico relativo.46
También se ha sugerido que un ciclo corto de administración de corticosteroides previo al tratamiento con IFN-a, produce un rebote inmunológico a partir de la retirada súbita de la prednisona.
Niños con hepatitis crónica B han recibido hasta 10 millones de UI/m2 sin efectos secundarios importantes. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia del tratamiento.
Hepatitis C es un problema de salud común en la población adulta. Está indicado en pacientes con anticuerpos anti-!VHC, que presenten elevación de ALAT sin descompensación de la función hepática. No hay evidencia fehaciente de beneficio a largo plazo, tanto en términos clínicos como histopatológicos.
Dosis inicial: 6 a 9 millones de UI subcutáneas o IM 3 veces por semana durante 3 meses como tratamiento de inducción.
Dosis de mantenimiento: Los pacientes que normalicen ALAT continuarán con 3 millones de UI 3 veces por semana 3 meses más, aunque el lapso puede extenderse hasta 11 a 12 meses.50 Los pacientes con ALAT elevadas deben suspender el tratamiento.
Inyección intralesional (en la base de la verruga) de 1 millón de UI de IFN-a recombinante 3 veces por semana durante 3 semanas produce una respuesta aceptable.
Papilomatosis del tracto respiratorio
El tratamiento estándar consiste en una escisión cuidadosa microendoscópica, con un láser de dióxido de carbono. En los últimos tiempos se ha informado del efecto benéfico del IFN como coadyuvante del tratamiento quirúrgico.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad conocida al interferón o a cualquier componente, Cardiopatía grave o historia de enfermedad cardíaca, Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, o disfunción mieloide grave, Hepatitis crónica con enfermedad hepática avanzada o cirrosis hepática, Hepatitis crónica en pacientes que recibían o han sido tratados con inmunosupresores (excepto los casos con tratamientos breves con esteroides).
EFECTOS SECUNDARIOS:
Síntomas generales: síntomas tipo influenza(fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, diaforesis).
Síntomas digestivos: anorexia, náuseas, disgeusia, diarreas, flatulencia.
Alteraciones de la función hepática: aumento de las transaminansas, bilirrubina, deshidrogenasa láctica.
Raramente disfunción o insuficiencia hepática tras su administración.
Piel y mucosas: exantemas, exacerbacción de un herpes labial, sequedad de la piel.Puede exacerbar o desencadenar una psoriasis.
Síntomas renales: nefritis intersticial (muy rara).
En transplantados renales o de médula ósea su acción inmunoestimulantes puede reducir la eficacia de la inmunosupresión terapéutica (ciclosporina).
Síntomas hematológicos: granulocitopenia, plaquetopenia, anemia.
Síntomas neuropsiquiátricos: vértigos, visión borrosa, somnolencia, impotencia transitoria, retinopatía isquémica, neuropatía.
Puede afectar los reflejos y dificultar la ejecución de ciertos trabajos como la conducción de vehículos y manejo de maquinarias o equipos.
En ocasiones se ha observado comportamiento suicida en pacientes tratados con interferón 2-a

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